一個社區人口的健康問題，操作上將總人口群定義成分母，然後再依社會人口學危險群、不良行為暴露危險群 、無症狀篩檢陽性人口群、疾病人口群(依各次人口群組定義標的疾病之健保申報資料推估)、併發症人口群(依各次人口群組定義標的疾病之健保申報資料推估)及死亡人口群(死亡統計資料推估)，逐步縮小管理標的人口分子。社區總人口有42個生命週期，次人口群組都各自要發展出其各自問題特徵基模，藉由群組內10個百分位小組的費用狀況推估這些逐步縮小之管理標的人口分子，此為人口群健康管理的原理應用。
相對健康或風險較低的人口，在基層醫療的重心是自我照護與社區據點服務；風險較高如有不良生活習慣、有家族史者、無症狀篩檢陽性或已有病症者，則由社區的家庭醫師進行長期管理追蹤。至於疾病嚴重進展已有併發症或失能需長期照護，則必須跨越到次級或三級醫療，由醫院或醫學中心進行專科或次專科照護。這種以社區為範疇的基層照護系統，是整合家庭醫師診所及社區據點的雙軌服務支持網絡，方足以滿足基本健康需求並構成醫療與非醫療（社會）雙向互通。責任醫師、社區藥師與居家護理師除照顧衰老症背後隱藏的心血管疾病、肺臟疾病、腎臟疾病、糖尿病、關節炎、骨質疏鬆症、癌症等種種問題，更應協調營養師、里幹事、據點照服員等，形成一個彼此通聯的社區照護網絡，儘可能維持老人在地的生活功能與自我照護能力。
以雙軌責任建構的社區平台，讓民眾依自己社會需求選擇責任診所與責任據點。醫療部分主要需要一位責任家庭醫師，提供：
1.預防性保護措施如疫苗、健康檢查與風險評估等
2.慢性問題的追蹤、管理
3.必要時的醫療轉介
非醫療部分則由社區責任據點提供四項需要的服務：
1.飲食與營養
2.運動與體適能
3.志工服務：社會支持與陪伴、代購日常生活所需物品與環境供應
4.急難救助：當發生緊急事故時，協調村里辦公室及村里幹事從旁協助
這是伸易於2022年完成的研究<社區導向整合照護之論人計酬給付方案─預算模擬及誘因設計>，基於健保資料庫所設計，我們將社區人口依性別年齡及健保費用級距，分成420個世代群組，如此可以客觀公平地產生的3780個人費用總額，以此基準預估每位民眾每一年度的健保費用。年底每人實際就醫支出的費用，對照於當年預估費用產生結餘時，可依整年活動參與分配紅利回饋。這個設計是一種健康生產得紅利的機制，讓民眾產生行為誘因。民眾參與社區平台會員，可以使用 <健康紅利 Go>，可以連結健保署健康存摺下載自己的就醫資料，將就醫診斷、檢驗(查)報告、用藥、健保費用存放到這個個人帳戶，到年底系統會計算是否實支費用低於預估費用，並且根據個人參與社區活動的積極度，便可以產生健康紅利作為獎勵。
